DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA

Nomor Kartu Keluarga	:	5201140207156998	
Nama Kepala Keluarga	:	ROMI FAISAL	
Alamat	:	Rt 003 / Rw - Dusun Mangsit
	
RT/RW	:	003 / -	
Dusun/Lingkungan	:	Mangsit	
Desa/Kelurahan	:	Kembang Merta	
Kecamatan	:	Masama	
Kabupaten/Kota	:	Banggai	
Provinsi	:	Sulawesi Tengah	
Bulan	:		
Tahun	:		

Nama pengisi	:		
Pekerjaan	:		
Jabatan	:		

SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA DASAR KELUARGA

1.		
2.		
3.		
4.		

Kepala Keluarga,
Nama & Tanda tangan

ROMI FAISAL

1	DATA KELUARGA
1.1	Jumlah Penghasilan Perbulan		: 0.00
1.2	Jumlah Pengeluaran Perbulan		: 0.00
1.3	Status Kepemilikan Rumah
1	Milik Sendiri	  	4	Sewa/Kontrak	  	
2	Milik Orang Tua	  	5	Pinjam Pakai	  	
3	Milik Keluarga	  	6		  	
1.4	Sumber Air Minum yang digunakan anggota keluarga
No	Sumber Air Minum	Baik	Berasa	Berwarna	Berbau	
1	Mata air	  	  	  	  	
2	Sumur gali	  	  	  	  	
3	Sumur pompa	  	  	  	  	
4	Hidran umum	  	  	  	  	
5	PAM	  	  	  	  	
6	Pipa	  	  	  	  	
7	Sungai	  	  	  	  	
8	Embung	  	  	  	  	
9	Bak penampung air hujan	  	  	  	  	
10	Beli dari tangki swasta	  	  	  	  	
11	Depot isi ulang	  	  	  	  	
12		  	  	  	  	
1.5	Kepemilikan Lahan				:
No	Jenis Lahan	Memiliki kurang 0,5 ha	Memiliki 
0,5 – 1,0 ha	Memiliki lebih dari 
1,0 ha	Tidak memiliki	
1	Lahan Tanaman Pangan	  	  	  	  	
2	Lahan Tanaman Perkebunan	  	  	  	  	
3	Lahan Hutan	  	  	  	  	
1.6	Produksi tahun ini
No	Komoditas	Jumlah Pohon	Luas Panen (M2)	Produksi	Satuan	Pemasaran Hasil	
A	Tanaman Pangan	
1	Jagung				Kg/Th		
2	Kacang kedelai				Kg/Th		
3	Kacang tanah				Kg/Th		
4	Kacang panjang				Kg/Th		
5	Kacang mede				Kg/Th		
6	Kacang merah				Kg/Th		
7	Padi sawah				Kg/Th		
8	Padi ladang				Kg/Th		
9	Ubi kayu				Kg/Th		
10	Ubi jalar				Kg/Th		
11	Cabe				Kg/Th		
12	Bawah merah				Kg/Th		
13	Bawang putih				Kg/Th		
14	Tomat				Kg/Th		
15	Sawi				Kg/Th		
16	Kentang				Kg/Th		
17	Kubis				Kg/Th		
18	Mentimun				Kg/Th		
19	Buncis				Kg/Th		
20	Brocoli				Kg/Th		
21	Terong				Kg/Th		
22	Bayam				Kg/Th		
23	Kangkung				Kg/Th		
24	Kacang turis				Kg/Th		
25	Umbi-umbian lain				Kg/Th		
26	Selada				Kg/Th		
27	Talas				Kg/Th		
28	Wortel				Kg/Th		
29							
B	Buah-Buahan	
1	Jeruk				Kg/Th		
2	Alpokat				Kg/Th		
3	Mangga				Kg/Th		
4	Rambutan				Kg/Th		
5	Manggis				Kg/Th		
6	Salak				Kg/Th		
7	Apel				Kg/Th		
8	Pepaya				Kg/Th		
9	Belimbing				Kg/Th		
10	Durian				Kg/Th		
11	Sawo				Kg/Th		
12	Duku				Kg/Th		
13	Kokosan				Kg/Th		
14	Pisang				Kg/Th		
15	Markisa				Kg/Th		
16	Lengkeng				Kg/Th		
17	Semangka				Kg/Th		
18	Limau				Kg/Th		
19	Jeruk nipis				Kg/Th		
20	Sirsak				Kg/Th		
21	Melon				Kg/Th		
22	Jambu air				Kg/Th		
23	Nangka				Kg/Th		
24	Sirsak				Kg/Th		
25	Kelapa				Kg/Th		
26	Kedondong				Kg/Th		
27	Anggur				Kg/Th		
28	Nenas				Kg/Th		
29	Jambu klutuk				Kg/Th		
30	Murbei				Kg/Th		
31							
C	Tanaman Obat	
1	Jahe				Kg/Th		
2	Kunyit				Kg/Th		
3	Lengkuas				Kg/Th		
4	Mengkudu				Kg/Th		
5	Daun dewa				Kg/Th		
6	Kumis kucing				Kg/Th		
7	Buah Merah				Kg/Th		
8	Sambiloto				Kg/Th		
9	Temulawak				Kg/Th		
10	Temu hitam				Kg/Th		
11	Temu putih				Kg/Th		
12	Temu putri				Kg/Th		
13	Temu kunci				Kg/Th		
14	Daun sirih				Kg/Th		
15	Kayu manis				Kg/Th		
16	Daun sereh				Kg/Th		
17	Mahkota dewa				Kg/Th		
18	Akar wangi				Kg/Th		
19	Kencur				Kg/Th		
20	Jamur				Kg/Th		
21							
D	Tanaman Perkebunan	
1	Kelapa				Kg/Th		
2	Kelapa sawit				Kg/Th		
3	Kopi				Kg/Th		
4	Cengkeh				Kg/Th		
5	Coklat				Kg/Th		
6	Pinang				Kg/Th		
7	Lada				Kg/Th		
8	Karet				Kg/Th		
9	Jambu mete				Kg/Th		
10	Tembakau				Kg/Th		
11	Pala				Kg/Th		
12	Vanili				Kg/Th		
13	Jarak pagar				Kg/Th		
14	Jarak kepyar				Kg/Th		
15	Tebu				Kg/Th		
16	Kapuk				Kg/Th		
17	Kemiri				Kg/Th		
18	Teh				Kg/Th		
19							
E	Hasil Hutan	
1	Kayu bakar				M3/Th		
2	Madu lebah				Liter/Th		
3	Rotan				Kg/Th		
4	Damar				Kg/Th		
5	Bambu				M3/Th		
6	Jati				M3/Th		
7	Nilam				Liter/Th		
8	Nira Lontar				Liter/Th		
9	Tepung Sagu				Kg/Th		
10	Ijuk Enau				Kg/Th		
11	Mahoni				M3/Th		
12	Cemara				M3/Th		
13	Kayu cendana				M3/Th		
14	Kayu gaharu				M3/Th		
15	Sarang burung				Kg/Th		
16	Meranti				M3/Th		
17	Kayu besi				M3/Th		
18	Kayu ulin				M3/Th		
19	Kemenyan				Kg/Th		
20	Gambir				Kg/Th		
21	Minyak kayu putih				Liter/Th		
22	Gula Lontar				Kg/Th		
23	Gula Enau				Kg/Th		
24							
F	Pengolahan Hasil Ternak	
1	Susu				kg/th		
2	Kulit				M/th		
3	Telur				kg/th		
4	Daging				kg/th		
5	Madu Lebah				liter/th		
6	Bulu				kg/th		
7	Air liur burung walet				kg/thn		
8	Minyak hewani				liter/thn		
9	Hiasan/lukisan				unit/thn		
10	Kerajinan Cinderamata				jenis/thn		
11	Dendeng				kg/th		
12	Abon				kg/th		
13	Biogas				kg/th		
14	Telur Asin				kg/th		
15	Kerupuk Kulit				kg/th		
16							
G	Perikanan	
1	Tuna				kg/th		
2	Salmon				kg/th		
3	Tongkol/cakalang				kg/th		
4	Hiu				kg/th		
5	Kakap				kg/th		
6	Tenggiri				kg/th		
7	Jambal				kg/th		
8	Pari				kg/th		
9	Kuwe				kg/th		
10	Belanak				kg/th		
11	Cumi				kg/th		
12	Gurita				kg/th		
13	Sarden				kg/th		
14	Bawal				kg/th		
15	Baronang				kg/th		
16	Kembung				kg/th		
17	Balanak				kg/th		
18	Ikan ekor kuning				kg/th		
19	Kerapu/Sunuk				kg/th		
20	Teripang				kg/th		
21	Barabara				kg/th		
22	Cucut				kg/th		
23	Layur				kg/th		
24	Ayam-ayam				kg/th		
25	Udang/lobster				kg/th		
26	Tembang				kg/th		
27	Bandeng				kg/th		
28	Nener				kg/th		
29	Kerang				kg/th		
30	Kepiting				kg/th		
31	Mas				kg/th		
32	Rajungan				kg/th		
33	Mujair				kg/th		
34	Lele				kg/th		
35	Gabus				kg/th		
36	Patin				kg/th		
37	Nila				kg/th		
38	Sepat				kg/th		
39	Gurame				kg/th		
40	Belut				kg/th		
41	Penyu				kg/th		
42	Rumput laut				kg/th		
43	Kodok				kg/th		
44	Katak				kg/th		
45							
1.7	Kepemilikan Jenis Ternak Keluarga Tahun Ini
No	Jenis Binatang Ternak	Jumlah (Ekor)	No	Jenis Binatang Ternak	Jumlah (Ekor)	
1	Sapi	  	14	Anjing	  	
2	Kerbau	  	15	Kucing	  	
3	Babi	  	16	Ular cobra	  	
4	Ayam kampung	  	17	Burung Onta	  	
5	Ayam Broiler	  	18	Ular pithon	  	
6	Bebek	  	19	Burung cendrawasih	  	
7	Kuda	  	20	Burung kakatua	  	
8	Kambing	  	21	Burung beo	  	
9	Domba	  	22	Burung merak	  	
10	Angsa	  	23	Burung langka lainnya	  	
11	Burung Puyuh	  	24	Buaya	  	
12	Kelinci	  	25		  	
13	Burung walet	  	26		  	
1.8	Alat produksi budidaya ikan
No	Nama Alat	Jumlah	No	Nama Alat	Jumlah	
1	Karamba	  	5	Pukat	  	
2	Tambak	  	6	Jala	  	
3	Jermal	  	7		  	
4	Pancing	  	8		  	
1.9	Pemanfaatan Danau/Sungai/Waduk/situ/Mata Air oleh Keluarga
1	Usaha Perikanan	  	6	Pembangkit listrik	  	
2	Air minum/air baku	  	7	Prasarana transportasi	  	
3	Cuci dan mandi	  	8	Sumber air panas	  	
4	Irigasi	  	9		 	
5	Buang air besar	  	10		 	
1.10	Lembaga Pendidikan Yang Dimiliki Keluarga/Komunitas
1	TK/Preschool/Play Group	  	17	Perguruan Tinggi Swasta Katolik	  	
2	SD/Sederajat	  	18	Sekolah Dasar Swasta Katolik	  	
3	SMP/Sederajat	  	19	SLTP Swasta Katolik	  	
4	SMA/Sederajat	  	20	SLTA Swasta Katolik	  	
5	Perguruan Tinggi	  	21	Lembaga Kursus Keterampilan Swasta Katolik	  	
6	Pondok Pesantren	  	22	Lembaga Pendidikan Swasta Kristen Protestan	  	
7	Taman Pendidikan Alqur’an	  	23	Lembaga Pendidikan Swasta Hindu	  	
8	Rhaudatul Athfal (Tk)	  	24	Lembaga Pendidikan Swasta Budha	  	
9	Madrasah Ibtidaiyah	  	25	Lembaga Pendidikan Swasta Konghucu	  	
10	Madrasah Tsanawiyah	  	26	Kursus Bahasa	  	
11	Madrasah Aliyah	  	27	Kursus Menjahit	  	
12	Sekolah Tinggi Agama Islam	  	28	Kursus Montir	  	
13	Universitas Swasta Islam	  	29	Kursus Komputer	  	
14	Seminari Menengah	  	30	Kursus Mengemudi	  	
15	Seminari Tinggi	  	31	Kursus Satpam	  	
16	Biara	  	32	Kursus Bela Diri	  	
1.11	Penguasaan Aset Tanah oleh Keluarga
1	Tidak memiliki tanah	  	7	Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha	  	
2	Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha	  	8	Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha	  	
3	Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha	  	9	Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha	  	
4	Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha	  	10	Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha	  	
5	Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha	  	11	Memiliki tanah antara 1,0 - 5,0 ha	  	
6	Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha	  	12	Memilliki tanah lebih dari 5,0 ha	  	
1.12	Aset Sarana Transportasi Umum
1	Memiliki ojek motor/sepeda motor/bentor	  	6	Memiliki bus penumpang/angkutan orang/barang	  	
2	Memiliki becak	  	7	Memiliki sepeda dayung	  	
3	Memiiki cidemo/andong/dokar	  	8	Memiliki bajaj/kancil	  	
4	Memiliki perahu tidak bermotor	  	9		  	
5	Memiliki tongkang	  	10		  	
1.13	Aset Sarana Produksi
1	Memiliki penggilingan padi	  	
2	Memiliki traktor	  	
3	Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian	  	
4	Memiliki kapal penangkap ikan	  	
5	Memiliki alat pengolahan hasil perikanan	  	
6	Memiliki alat pengolahan hasil peternakan	  	
7	Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan	  	
8	Memiliki alat pengolahan hasil hutan	  	
9	Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan	  	
10	Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah	  	
11	Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri bahan bakar dan gas skala rumah tangga	  	
12		  	
1.14	Aset Perumahan
No	Dinding		Lantai		Atap		
1	Tembok		Keramik		Genteng		
2	Kayu		Semen		Seng		
3	Bambu		Kayu		Asbes		
4	Tanah liat		Tanah		Beton		
5	Pelepah kelapa/lontar/gebang				Bambu		
6	Dedaunan				Kayu		
7					Daun lontar/gebang/enau		
8					Daun ilalang		
1.15	Aset Lainnya dalam Keluarga
1	Memiliki TV dan elektronik sejenis lainnya	  	20	Memiliki perusahaan industri kecil	  	
2	Memiliki sepeda motor pribadi	  	21	Memiliki usaha perikanan	  	
3	Memiliki mobil pribadi dan sejenisnya	  	22	Memiliki usaha peternakan	  	
4	Memiliki perahu bermotor	  	23	Memiliki usaha perkebunan	  	
5	Memiliki kapal barang	  	24	Memiliki usaha pasar swalayan	  	
6	Memiliki kapal penumpang	  	25	Memiliki usaha di pasar swalayan	  	
7	Memiliki kapal pesiar	  	26	Memiliki usaha di pasar tradisional	  	
8	Memiliki/menyewa helikopter pribadi	  	27	Memiliki usaha di pasar desa	  	
9	Memiliki/menyewa pesawat terbang pribadi	  	28	Memiliki usaha transportasi	  	
10	Memiliki ternak besar	  	29	Memiliki saham di perusahaan	  	
11	Memiliki ternak kecil	  	30	Pelanggan Telkom	  	
12	Memiliki hiasan emas/berlian	  	31	Memiliki HP GSM	  	
13	Memiliki buku tabungan bank	  	32	Memiliki HP CDMA	  	
14	Memiliki buku surat berharga	  	33	Memiliki Usaha Wartel	  	
15	Memiliki sertifikat deposito	  	34	Memiliki parabola	  	
16	Memiliki sertifikat tanah	  	35	Berlangganan koran/majalah	  	
17	Memiliki sertifikat bangunan	  	36		  	
18	Memiliki perusahaan industri besar	  	37		  	
19	Memiliki perusahaan industri menengah	  	38		  	
1.16	Kualitas Ibu Hamil dalam Keluarga (jika ada/pernah ada ibu hamil/nifas)
1	Ibu hamil periksa di Posyandu	  	8	Ibu hamil yang meninggal	  	
2	Ibu hamil periksa di Puskesmas	  	9	Ibu hamil melahirkan	  	
3	Ibu hamil periksa di Rumah Sakit	  	10	Ibu nifas sakit	  	
4	Ibu hamil periksa di Dokter Praktek	  	11	Kematian ibu nifas	  	
5	Ibu hamil periksa di Bidan Praktek	  	12	Ibu nifas sehat	  	
6	Ibu hamil periksa di Dukun Terlatih	  	13	Kematian ibu saat melahirkan	  	
7	Ibu hamil tidak periksa kesehatan	  	14		  	
1.17	Kualitas Bayi dalam Keluarga (jika ada/pernah ada bayi)
1	Keguguran kandungan	  	
2	Bayi lahir hidup normal	  	
3	Bayi lahir hidup cacat	  	
4	Bayi lahir mati	  	
5	Bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg	  	
6	Bayi lahir berat lebih dari 4 kg	  	
7	Bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental	  	
1.18	Kualitas Persalinan dalam Keluarga (jika ada/pernah ada)
No	Tempat Persalinan		No	Pertolongan Persalinan		
1	Tempat persalinan Rumah Sakit Umum		1	Jumlah Persalinan ditolong Dokter		
2	Tempat persalinan Rumah Bersalin		2	Jumlah persalinan ditolong bidan		
3	Tempat persalinan Puskesmas		3	Jumlah persalinan ditolong perawat		
4	Tempat persalinan Polindes		4	Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin		
5	Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak		5	Jumlah persalinan ditolong keluarga		
6	Tempat persalinan rumah praktek bidan		6			
7	Tempat praktek dokter		7			
8	Rumah dukun		8			
9	Rumah sendiri		9			
10			10			
1.19	Cakupan Imunisasi
1	DPT-1	  	6	Polio-3	  	
2	BCG	  	7	DPT-3	  	
3	Polio -1	  	8	Campak	  	
4	DPT-2	  	9	Cacar	  	
5	Polio-2	  	10	Sudah Semua	  	
1.20	Penderita Sakit dan Kelainan dalam Keluarga (jika ada/pernah)
1	Muntaber	  	8	Kelaparan	  	
2	Demam Berdarah	  	9	Kulit Bersisik	  	
3	Kolera	  	10	Kelainan fisik	  	
4	Polio	  	11	Kelainan mental	  	
5	Cikungunya	  	12		  	
6	Flu Burung	  	13		  	
7	Busung Lapar	  	14		  	
1.21	Perilaku hidup bersih dan sehat dalam Keluarga
1	Memiliki WC yang permanen/semipermanen	  	
2	Memiliki WC yang darurat/kurang memenuhi standar kesehatan	  	
3	Biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan	  	
4	Menggunakan fasilitas MCK umum	  	
1.22	Pola makan Keluarga
1	Kebiasaan makan dalam sehari 1 kali	  	
2	Kebiasaan makan sehari 2 kali	  	
3	Kebiasaan makan sehari 3 kali	  	
4	Kebiasaan makan sehari lebih dari 3 kali	  	
5	Belum tentu sehari makan 1 kali	  	
6		  	
7		  	
1.23	Kebiasaan berobat bila sakit dalam keluarga
1	Dukun Terlatih	  	
2	Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/ bidan/posyandu	  	
3	Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif	  	
4	Paranormal	  	
5	Obat tradisional dari keluarga sendiri	  	
6	Tidak diobati	  	
7		  	
1.24	Status Gizi Balita dalam Keluarga
1	Balita bergizi buruk	  	
2	Balita bergizi baik	  	
3	Balita bergizi kurang	  	
4	Balita bergizi lebih	  	
1.25	Jenis Penyakit yang diderita Anggota Keluarga
1	Jantung	  	9	Lepra/Kusta	  	
2	Lever	  	10	HIV/AIDS	  	
3	Paru-paru	  	11	Gila/stress	  	
4	Kanker	  	12	TBC	  	
5	Stroke	  	13	Asma	  	
6	Diabetes Melitus	  	14		  	
7	Ginjal	  	15		  	
8	Malaria	  	16		  	
1.26	Kerukunan
1	Korban luka dalam keluarga akibat konflik Sara	  	
2	Korban meninggal dalam keluarga akibat konflik Sara	  	
3	Janda/duda dalamkeluarga akibat konflik Sara	  	
4	Anak yatim/piatu dalam keluarga akibat konflik Sara	  	
5		  	
1.27	Perkelahian
1	Korban jiwa akibat perkelahian dalam keluarga	  	
2	Korban luka parah akibat perkelahian dalam keluarga	  	
3		  	
4		  	
1.28	Pencurian
1	Korban pencurian, perampokan dalam keluarga	  	
2		  	
3		  	
1.29	Penjarahan
1	Korban penjarahan yang pelakunya anggota keluarga	  	
2	Korban penjarahan yang pelakunya bukan anggota keluarga	  	
3		  	
1.30	Perjudian
1	Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi	  	
2		  	
1.31	Pemakaian Miras dan Narkoba
1	Anggota keluarga mengkonsumsi Miras yang dilarang	  	
2	Anggota keluarga yang mengkonsumsi Narkoba	  	
3		  	
1.32	Pembunuhan
1	Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga	  	
2	Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga	  	
3		  	
1.33	Penculikan
1	Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga	  	
2	Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga	  	
3		  	
4		  	
1.34	Kejahatan seksual
1	Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya anggota keluarga	  	
2	Korban perkosaan/pelecehan seksual yang pelakunya bukan anggota keluarga	  	
3	Korban kehamilan di luar nikah yang sah menurut hukum adat	  	
4	Korban kehamilan yang tidak dinikahi pelakunya	  	
5	Korban kehamilan yang tidak/belum disahkan secara hukum agama dan hukum negara	  	
6		  	
7		  	
1.35	Kekerasan Dalam Keluarga/Rumah Tangga
1	Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan orang tua	  	
2	Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anak	  	
3	Adanya pertengkaran dalam keluarga antara ayah dan ibu/orang tua	  	
4	Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan pembantu	  	
5	Adanya pertengkaran dalam keluarga antara anak dan anggota keluarga lain	  	
6	Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan orang tua	  	
7	Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan anak	  	
8	Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan anggota keluarga lain	  	
9	Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan orang tua	  	
10	Adanya pemukulan/tindakan fisik antara anak dengan pembantu	  	
11	Adanya pemukulan/tindakan fisik antara orang tua dengan pembantu	  	
12		  	
1.36	Masalah Kesejahteraan Keluarga
1	Ada anggota keluarga yang mengemis	  	18	Tinggal di kawasan kumuh dan padat pemukiman	  	
2	Ada anggota keluarga yang bermalam/tidur di jalanan/emperan toko/ kolong jembatan	  	19	Ada anggota keluarga yang menganggur	  	
3	Ada anggota keluarga yang termasuk manusia lanjut usia (di atas 60 thn)	  	20	Ada anak yang membantu orang tua mendapatkan penghasilan	  	
4	Ada anak anggota keluarga yang mengemis	  	21	Kepala keluarga perempuan	  	
5	Ada anak dan anggota keluarga yang menjadi pengamen	  	22	Ada anggota keluarga eks narapidana	  	
6	Ada anggota keluarga yang gila/stres	  	23	Tinggal di desa/kelurahan rawan banjir	  	
7	Ada anggota keluarga yang cacat fisik	  	24	Tinggal di daerah rawan bencana tsunami	  	
8	Ada anggota keluarga yang cacat mental	  	25	Tinggal di desa/kelurahan rawan gunung meletus	  	
9	Ada anggota keluarga yang kelainan kulit	  	26	Tinggal di jalur rawan gempa bumi	  	
10	Ada anggota keluarga yang menjadi pengamen	  	27	Tinggal di kawasan rawan tanah longsor	  	
11	Anggota keluarga yatim/piatu	  	28	Tinggal di kawasan rawan kebakaran	  	
12	Keluarga janda	  	29	Tinggal di desa/kelurahan rawan kelaparan	  	
13	Keluarga duda	  	30	Tinggal di desa/kelurahan rawan air bersih	  	
14	Tinggal di bantaran sungai	  	31	Tinggal di desa/kelurahan rawan kekeringan	  	
15	Tinggal di jalur hijau	  	32	Tinggal di desa/kelurahan rawan gagal tanam/panen	  	
16	Tinggal di kawasan jalur rel kereta api	  	33	Tinggal di daerah kawasan kering, tandus & kritis	  	
17	Tinggal di kawasan jalur sutet	  	34		  	

1	DATA ANGGOTA KELUARGA
1.1	BIODATA
1.1.1	Nomor Urut	: 1
1.1.2	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 5201141506856997
1.1.3	Nama Lengkap	: ROMI FAISAL
1.1.4	Nomor Akte Kelahiran	: 
1.1.5	Jenis Kelamin	: Laki-laki
1.1.6	Hubungan deng Kepala Keluarga	: Istri / Suami / Anak / Cucu / Mertua / Menantu / Keponakan / Lain-Lain / 
1.1.7	Tempat Lahir	: 
1.1.8	Tanggal Lahir	: 15 Juni 1984
1.1.9	Tanggal Pencatatan	: 
1.1.10	Status Perkawinan	: Kawin / Belum Kawin / Pernah Kawin / 
1.1.11	Agama dan Aliran Kepercayaan	: Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu / 
1.1.12	Golongan Darah 	: O / A / B / AB /  
1.1.13	Kewarganegaraan/Etnis/Suku	: 
1.1.14	Pendidikan Umum Terakhir	: SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3 / 
1.1.15	Mata Pencaharian Pokok/Pekerjaan	: Karyawan Swasta
1.1.16	Nama Bapak/Ibu Kandung	: MUNTAHAR / MAKNAH
1.1.17	Akseptor KB	: Pil / Spiral / Suntik / Susuk / Kondom / Vasektomi / Tubektomi / 
1.2	Cacat Menurut Jenis
	CACAT FISIK		CACAT MENTAL		
1	Tuna rungu		Idiot		
2	Tuna wicara		Gila		
3	Tuna netra		Stress		
4	Lumpuh				
5	Sumbing				
6					
1.3	Kedudukan Anggota Keluarga sebagai Wajib Pajak dan Retribusi
1	Wajib Pajak Bumi dan Bangunan	  	6	Wajib Retribusi Keamanan	  	
2	Wajib Pajak Penghasilan Perorangan	  	7	Wajib iuran	  	
3	Wajib Pajak Badan/Perusahaan	  	8	Wajib pungutan	  	
4	Wajib Pajak Kendaraan Bermotor	  	9		  	
5	Wajib Retribusi Kebersihan	  	10		   	
1.4	Lembaga Pemerintahan Yang Diikuti Anggota Keluarga
1	Kepala Desa/Lurah	  	6	Ketua BPD	  	
2	Sekretaris Desa/Kelurahan	  	7	Wakil Ketua BPD	  	
3	Kepala Urusan	  	8	Sekretaris BPD	  	
4	Kepala Dusun/Lingkungan	  	9	Anggota BPD	  	
5	Staf Desa/Kelurahan	  	10		  	
1.5	Lembaga Kemasyarakatan Yang Diikuti Anggota Keluarga
1	Pengurus RT	  	26	Pengurus Lembaga Gotong royong	  	
2	Anggota Pengurus RT	  	27	Anggota Lembaga Gotong royong	  	
3	Pengurus RW	  	28	Pengurus Organisasi Profesi guru	  	
4	Anggota Pengurus RW	  	29	Anggota Organisasi Profesi guru	  	
5	Pengurus LKMD/K/LPM	  	30	Pengurus Organisasi profesi dokter/tenaga medis	  	
6	Anggota LKMD/K/LPM	  	31	Anggota Organisasi profesi/tenaga medis	  	
7	Pengurus PKK	  	32	Pengurus organisasi pensiunan	  	
8	Anggota PKK	  	33	Anggota organisasi pensiunan	  	
9	Pengurus Lembaga Adat	  	34	Pengurus organisasi pemirsa/pendengar	  	
10	Pengurus Karang Taruna	  	35	Anggota organisasi pemirsa/pendengar	  	
11	Anggota Karang Taruna	  	36	Pengurus lembaga pencinta alam	  	
12	Pengurus Hansip/Linmas	  	37	Anggota organisasi pencinta alam	  	
13	Pengurus Poskamling	  	38	Pengurus organisasi pengembangan ilmu pengetahuan	  	
14	Pengurus Organisasi Perempuan	  	39	Anggota organisasi pengembangan ilmu pengetaahuan	  	
15	Anggota Organisasi Perempuan	  	40	Pemilik yayasan	  	
16	Pengurus Organisasi Bapak-bapak	  	41	Pengurus yayasan	  	
17	Anggota Organisasi Bapak-bapak	  	42	Anggota yayasan	  	
18	Pengurus Organisasi keagamaan	  	43	Pengurus Satgas Kebersihan	  	
19	Anggota Organisasi keagamaan	  	44	Anggota Satgas Kebersihan	  	
20	Pengurus Organisasi profesi wartawan	  	45	Pengurus Satgas Kebakaran	  	
21	Anggota Organisasi profesi wartawan	  	46	Anggota Satgas Kebakaran	  	
22	Pengurus Posyandu	  	47	Pengurus Posko Penanggulangan Bencana	  	
23	Pengurus Posyantekdes	  	48	Anggota Tim Penanggulangan Bencana	  	
24	Pengurus Organisasi Kelompok Tani/Nelayan	  	49		  	
25	Anggota Organisasi Kelompok Tani/Nelayan	  	50		  	
1.6	Lembaga Ekonomi Yang Dimiliki Anggota Keluarga
1	Koperasi	  	39	Jaipongan	  	
2	Unit Usaha Simpan Pinjam	  	40	Wayang Orang/Golek	  	
3	Industri Kerajinan Tangan	  	41	Group Musik/Band	  	
4	Industri Pakaian	  	42	Group Vokal/Paduan Suara	  	
5	Industri Usaha Makanan	  	43	Usaha Persewaan Tenaga Listrik	  	
6	Industri Alat Rumah Tangga	  	44	Usaha Pengecer Gas Dan Bahan Bakar Minyak	  	
7	Industri Usaha Bahan Bangunan	  	45	Usaha Air Minum Dalam Kemasan	  	
8	Industri Alat Pertanian	  	46	Tukang Kayu	  	
9	Restoran	  	47	Tukang Batu	  	
10	Toko/ Swalayan	  	48	Tukang Jahit/Bordir	  	
11	Warung Kelontongan/Kios	  	49	Tukang Cukur	  	
12	Angkutan Darat	  	50	Tukang Service Elektronik	  	
13	Angkutan Sungai	  	51	Tukang Besi	  	
14	Angkutan Laut	  	52	Tukang Pijat/Urut	  	
15	Angkutan Udara	  	53	Tukang Sumur	  	
16	Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang	  	54	Notaris	  	
17	Tukang Sumur	  	55	Pengacara/Advokat	  	
18	Usaha Pasar Harian	  	56	Konsultan Manajemen	  	
19	Usaha Pasar Mingguan	  	57	Konsultan Teknis	  	
20	Usaha Pasar Ternak	  	58	Pejabat Pembuat Akta Tanah	  	
21	Usaha Pasar Hasil Bumi Dan Tambang	  	59	Losmen	  	
22	Usaha Perdagangan Antar Pulau	  	60	Wisma	  	
23	Pengijon	  	61	Asrama	  	
24	Pedagang Pengumpul/Tengkulak	  	62	Persewaan Kamar	  	
25	Usaha Peternakan	  	63	Kontrakan Rumah	  	
26	Usaha Perikanan	  	64	Mess	  	
27	Usaha Perkebunan	  	65	Hotel	  	
28	Kelompok Simpan Pinjam	  	66	Home Stay	  	
29	Usaha Minuman	  	67	Villa	  	
30	Industri Farmasi	  	68	Town House	  	
31	Industri Karoseri	  	69	Usaha Asuransi	  	
32	Penitipan Kendaraan Bermotor	  	70	Lembaga Keuangan Bukan Bank	  	
33	Industri Perakitan Elektronik	  	71	Lembaga Perkreditan Rakyat	  	
34	Pengolahan Kayu	  	72	Pegadaian	  	
35	Bioskop	  	73	Bank Perkreditan Rakyat	  	
36	Film Keliling	  	74	Usaha Penyewaan Alat Pesta	  	
37	Sandiwara/Drama	  	75	Usaha Pengolahan dan Penjualan Hasil Hutan	  	
38	Group Lawak	  	76		  	
1.7	Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga
No	Jenis bahan galian	Pemilik dan Produksi Bahan Galian (Ton/Tahun)	Pemasaran Hasil	
		Produksi 	Milik Adat	Perorangan		
1	Batu kali					
2	Batu kapur					
3	Pasir					
4	Emas					
5	Kuningan					
6	Aluminium					
7	Perunggu					
8	Belerang					
9	Batu marmer					
10	Batu cadas					
11	Batu apung					
12	Pasir kwarsa					
13	Batubara					
14	Batu Granit					
15	Batu Gamping					
16	Mangan					
17	Batu Trass					
18	Batu Putih					
19	Pasir Batu					
20	Pasir Besi					
21	Gips					
22	Minyak Bumi					
23	Gas Alam					
24	Perak					
25	Timah					
26	Tembaga					
27	Biji Besi					
28	Uranium					
29	Bouxit					
30	Garam					
31	Nikel					
32						

1	DATA ANGGOTA KELUARGA
1.1	BIODATA
1.1.1	Nomor Urut	: 2
1.1.2	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 5201145808816994
1.1.3	Nama Lengkap	: RAUDATUL ILMI
1.1.4	Nomor Akte Kelahiran	: 
1.1.5	Jenis Kelamin	: Perempuan
1.1.6	Hubungan deng Kepala Keluarga	: Istri / Suami / Anak / Cucu / Mertua / Menantu / Keponakan / Lain-Lain / 
1.1.7	Tempat Lahir	: 
1.1.8	Tanggal Lahir	: 18 Agustus 1980
1.1.9	Tanggal Pencatatan	: 
1.1.10	Status Perkawinan	: Kawin / Belum Kawin / Pernah Kawin / 
1.1.11	Agama dan Aliran Kepercayaan	: Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu / 
1.1.12	Golongan Darah 	: O / A / B / AB /  
1.1.13	Kewarganegaraan/Etnis/Suku	: 
1.1.14	Pendidikan Umum Terakhir	: SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3 / 
1.1.15	Mata Pencaharian Pokok/Pekerjaan	: Mengurus Rumah Tangga
1.1.16	Nama Bapak/Ibu Kandung	: MUDAHIR / RUMISAH
1.1.17	Akseptor KB	: Pil / Spiral / Suntik / Susuk / Kondom / Vasektomi / Tubektomi / 
1.2	Cacat Menurut Jenis
	CACAT FISIK		CACAT MENTAL		
1	Tuna rungu		Idiot		
2	Tuna wicara		Gila		
3	Tuna netra		Stress		
4	Lumpuh				
5	Sumbing				
6					
1.3	Kedudukan Anggota Keluarga sebagai Wajib Pajak dan Retribusi
1	Wajib Pajak Bumi dan Bangunan	  	6	Wajib Retribusi Keamanan	  	
2	Wajib Pajak Penghasilan Perorangan	  	7	Wajib iuran	  	
3	Wajib Pajak Badan/Perusahaan	  	8	Wajib pungutan	  	
4	Wajib Pajak Kendaraan Bermotor	  	9		  	
5	Wajib Retribusi Kebersihan	  	10		   	
1.4	Lembaga Pemerintahan Yang Diikuti Anggota Keluarga
1	Kepala Desa/Lurah	  	6	Ketua BPD	  	
2	Sekretaris Desa/Kelurahan	  	7	Wakil Ketua BPD	  	
3	Kepala Urusan	  	8	Sekretaris BPD	  	
4	Kepala Dusun/Lingkungan	  	9	Anggota BPD	  	
5	Staf Desa/Kelurahan	  	10		  	
1.5	Lembaga Kemasyarakatan Yang Diikuti Anggota Keluarga
1	Pengurus RT	  	26	Pengurus Lembaga Gotong royong	  	
2	Anggota Pengurus RT	  	27	Anggota Lembaga Gotong royong	  	
3	Pengurus RW	  	28	Pengurus Organisasi Profesi guru	  	
4	Anggota Pengurus RW	  	29	Anggota Organisasi Profesi guru	  	
5	Pengurus LKMD/K/LPM	  	30	Pengurus Organisasi profesi dokter/tenaga medis	  	
6	Anggota LKMD/K/LPM	  	31	Anggota Organisasi profesi/tenaga medis	  	
7	Pengurus PKK	  	32	Pengurus organisasi pensiunan	  	
8	Anggota PKK	  	33	Anggota organisasi pensiunan	  	
9	Pengurus Lembaga Adat	  	34	Pengurus organisasi pemirsa/pendengar	  	
10	Pengurus Karang Taruna	  	35	Anggota organisasi pemirsa/pendengar	  	
11	Anggota Karang Taruna	  	36	Pengurus lembaga pencinta alam	  	
12	Pengurus Hansip/Linmas	  	37	Anggota organisasi pencinta alam	  	
13	Pengurus Poskamling	  	38	Pengurus organisasi pengembangan ilmu pengetahuan	  	
14	Pengurus Organisasi Perempuan	  	39	Anggota organisasi pengembangan ilmu pengetaahuan	  	
15	Anggota Organisasi Perempuan	  	40	Pemilik yayasan	  	
16	Pengurus Organisasi Bapak-bapak	  	41	Pengurus yayasan	  	
17	Anggota Organisasi Bapak-bapak	  	42	Anggota yayasan	  	
18	Pengurus Organisasi keagamaan	  	43	Pengurus Satgas Kebersihan	  	
19	Anggota Organisasi keagamaan	  	44	Anggota Satgas Kebersihan	  	
20	Pengurus Organisasi profesi wartawan	  	45	Pengurus Satgas Kebakaran	  	
21	Anggota Organisasi profesi wartawan	  	46	Anggota Satgas Kebakaran	  	
22	Pengurus Posyandu	  	47	Pengurus Posko Penanggulangan Bencana	  	
23	Pengurus Posyantekdes	  	48	Anggota Tim Penanggulangan Bencana	  	
24	Pengurus Organisasi Kelompok Tani/Nelayan	  	49		  	
25	Anggota Organisasi Kelompok Tani/Nelayan	  	50		  	
1.6	Lembaga Ekonomi Yang Dimiliki Anggota Keluarga
1	Koperasi	  	39	Jaipongan	  	
2	Unit Usaha Simpan Pinjam	  	40	Wayang Orang/Golek	  	
3	Industri Kerajinan Tangan	  	41	Group Musik/Band	  	
4	Industri Pakaian	  	42	Group Vokal/Paduan Suara	  	
5	Industri Usaha Makanan	  	43	Usaha Persewaan Tenaga Listrik	  	
6	Industri Alat Rumah Tangga	  	44	Usaha Pengecer Gas Dan Bahan Bakar Minyak	  	
7	Industri Usaha Bahan Bangunan	  	45	Usaha Air Minum Dalam Kemasan	  	
8	Industri Alat Pertanian	  	46	Tukang Kayu	  	
9	Restoran	  	47	Tukang Batu	  	
10	Toko/ Swalayan	  	48	Tukang Jahit/Bordir	  	
11	Warung Kelontongan/Kios	  	49	Tukang Cukur	  	
12	Angkutan Darat	  	50	Tukang Service Elektronik	  	
13	Angkutan Sungai	  	51	Tukang Besi	  	
14	Angkutan Laut	  	52	Tukang Pijat/Urut	  	
15	Angkutan Udara	  	53	Tukang Sumur	  	
16	Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang	  	54	Notaris	  	
17	Tukang Sumur	  	55	Pengacara/Advokat	  	
18	Usaha Pasar Harian	  	56	Konsultan Manajemen	  	
19	Usaha Pasar Mingguan	  	57	Konsultan Teknis	  	
20	Usaha Pasar Ternak	  	58	Pejabat Pembuat Akta Tanah	  	
21	Usaha Pasar Hasil Bumi Dan Tambang	  	59	Losmen	  	
22	Usaha Perdagangan Antar Pulau	  	60	Wisma	  	
23	Pengijon	  	61	Asrama	  	
24	Pedagang Pengumpul/Tengkulak	  	62	Persewaan Kamar	  	
25	Usaha Peternakan	  	63	Kontrakan Rumah	  	
26	Usaha Perikanan	  	64	Mess	  	
27	Usaha Perkebunan	  	65	Hotel	  	
28	Kelompok Simpan Pinjam	  	66	Home Stay	  	
29	Usaha Minuman	  	67	Villa	  	
30	Industri Farmasi	  	68	Town House	  	
31	Industri Karoseri	  	69	Usaha Asuransi	  	
32	Penitipan Kendaraan Bermotor	  	70	Lembaga Keuangan Bukan Bank	  	
33	Industri Perakitan Elektronik	  	71	Lembaga Perkreditan Rakyat	  	
34	Pengolahan Kayu	  	72	Pegadaian	  	
35	Bioskop	  	73	Bank Perkreditan Rakyat	  	
36	Film Keliling	  	74	Usaha Penyewaan Alat Pesta	  	
37	Sandiwara/Drama	  	75	Usaha Pengolahan dan Penjualan Hasil Hutan	  	
38	Group Lawak	  	76		  	
1.7	Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga
No	Jenis bahan galian	Pemilik dan Produksi Bahan Galian (Ton/Tahun)	Pemasaran Hasil	
		Produksi 	Milik Adat	Perorangan		
1	Batu kali					
2	Batu kapur					
3	Pasir					
4	Emas					
5	Kuningan					
6	Aluminium					
7	Perunggu					
8	Belerang					
9	Batu marmer					
10	Batu cadas					
11	Batu apung					
12	Pasir kwarsa					
13	Batubara					
14	Batu Granit					
15	Batu Gamping					
16	Mangan					
17	Batu Trass					
18	Batu Putih					
19	Pasir Batu					
20	Pasir Besi					
21	Gips					
22	Minyak Bumi					
23	Gas Alam					
24	Perak					
25	Timah					
26	Tembaga					
27	Biji Besi					
28	Uranium					
29	Bouxit					
30	Garam					
31	Nikel					
32						

1	DATA ANGGOTA KELUARGA
1.1	BIODATA
1.1.1	Nomor Urut	: 3
1.1.2	Nomor Induk Kependudukan (NIK)	: 5201144306116994
1.1.3	Nama Lengkap	: ROHANI
1.1.4	Nomor Akte Kelahiran	: 
1.1.5	Jenis Kelamin	: Perempuan
1.1.6	Hubungan deng Kepala Keluarga	: Istri / Suami / Anak / Cucu / Mertua / Menantu / Keponakan / Lain-Lain / 
1.1.7	Tempat Lahir	: 
1.1.8	Tanggal Lahir	: 03 Juni 2010
1.1.9	Tanggal Pencatatan	: 
1.1.10	Status Perkawinan	: Kawin / Belum Kawin / Pernah Kawin / 
1.1.11	Agama dan Aliran Kepercayaan	: Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu / 
1.1.12	Golongan Darah 	: O / A / B / AB /  
1.1.13	Kewarganegaraan/Etnis/Suku	: 
1.1.14	Pendidikan Umum Terakhir	: SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3 / 
1.1.15	Mata Pencaharian Pokok/Pekerjaan	: Belum/tidak Bekerja
1.1.16	Nama Bapak/Ibu Kandung	: ROMI FAISAL / RAUDATUL ILMI
1.1.17	Akseptor KB	: Pil / Spiral / Suntik / Susuk / Kondom / Vasektomi / Tubektomi / 
1.2	Cacat Menurut Jenis
	CACAT FISIK		CACAT MENTAL		
1	Tuna rungu		Idiot		
2	Tuna wicara		Gila		
3	Tuna netra		Stress		
4	Lumpuh				
5	Sumbing				
6					
1.3	Kedudukan Anggota Keluarga sebagai Wajib Pajak dan Retribusi
1	Wajib Pajak Bumi dan Bangunan	  	6	Wajib Retribusi Keamanan	  	
2	Wajib Pajak Penghasilan Perorangan	  	7	Wajib iuran	  	
3	Wajib Pajak Badan/Perusahaan	  	8	Wajib pungutan	  	
4	Wajib Pajak Kendaraan Bermotor	  	9		  	
5	Wajib Retribusi Kebersihan	  	10		   	
1.4	Lembaga Pemerintahan Yang Diikuti Anggota Keluarga
1	Kepala Desa/Lurah	  	6	Ketua BPD	  	
2	Sekretaris Desa/Kelurahan	  	7	Wakil Ketua BPD	  	
3	Kepala Urusan	  	8	Sekretaris BPD	  	
4	Kepala Dusun/Lingkungan	  	9	Anggota BPD	  	
5	Staf Desa/Kelurahan	  	10		  	
1.5	Lembaga Kemasyarakatan Yang Diikuti Anggota Keluarga
1	Pengurus RT	  	26	Pengurus Lembaga Gotong royong	  	
2	Anggota Pengurus RT	  	27	Anggota Lembaga Gotong royong	  	
3	Pengurus RW	  	28	Pengurus Organisasi Profesi guru	  	
4	Anggota Pengurus RW	  	29	Anggota Organisasi Profesi guru	  	
5	Pengurus LKMD/K/LPM	  	30	Pengurus Organisasi profesi dokter/tenaga medis	  	
6	Anggota LKMD/K/LPM	  	31	Anggota Organisasi profesi/tenaga medis	  	
7	Pengurus PKK	  	32	Pengurus organisasi pensiunan	  	
8	Anggota PKK	  	33	Anggota organisasi pensiunan	  	
9	Pengurus Lembaga Adat	  	34	Pengurus organisasi pemirsa/pendengar	  	
10	Pengurus Karang Taruna	  	35	Anggota organisasi pemirsa/pendengar	  	
11	Anggota Karang Taruna	  	36	Pengurus lembaga pencinta alam	  	
12	Pengurus Hansip/Linmas	  	37	Anggota organisasi pencinta alam	  	
13	Pengurus Poskamling	  	38	Pengurus organisasi pengembangan ilmu pengetahuan	  	
14	Pengurus Organisasi Perempuan	  	39	Anggota organisasi pengembangan ilmu pengetaahuan	  	
15	Anggota Organisasi Perempuan	  	40	Pemilik yayasan	  	
16	Pengurus Organisasi Bapak-bapak	  	41	Pengurus yayasan	  	
17	Anggota Organisasi Bapak-bapak	  	42	Anggota yayasan	  	
18	Pengurus Organisasi keagamaan	  	43	Pengurus Satgas Kebersihan	  	
19	Anggota Organisasi keagamaan	  	44	Anggota Satgas Kebersihan	  	
20	Pengurus Organisasi profesi wartawan	  	45	Pengurus Satgas Kebakaran	  	
21	Anggota Organisasi profesi wartawan	  	46	Anggota Satgas Kebakaran	  	
22	Pengurus Posyandu	  	47	Pengurus Posko Penanggulangan Bencana	  	
23	Pengurus Posyantekdes	  	48	Anggota Tim Penanggulangan Bencana	  	
24	Pengurus Organisasi Kelompok Tani/Nelayan	  	49		  	
25	Anggota Organisasi Kelompok Tani/Nelayan	  	50		  	
1.6	Lembaga Ekonomi Yang Dimiliki Anggota Keluarga
1	Koperasi	  	39	Jaipongan	  	
2	Unit Usaha Simpan Pinjam	  	40	Wayang Orang/Golek	  	
3	Industri Kerajinan Tangan	  	41	Group Musik/Band	  	
4	Industri Pakaian	  	42	Group Vokal/Paduan Suara	  	
5	Industri Usaha Makanan	  	43	Usaha Persewaan Tenaga Listrik	  	
6	Industri Alat Rumah Tangga	  	44	Usaha Pengecer Gas Dan Bahan Bakar Minyak	  	
7	Industri Usaha Bahan Bangunan	  	45	Usaha Air Minum Dalam Kemasan	  	
8	Industri Alat Pertanian	  	46	Tukang Kayu	  	
9	Restoran	  	47	Tukang Batu	  	
10	Toko/ Swalayan	  	48	Tukang Jahit/Bordir	  	
11	Warung Kelontongan/Kios	  	49	Tukang Cukur	  	
12	Angkutan Darat	  	50	Tukang Service Elektronik	  	
13	Angkutan Sungai	  	51	Tukang Besi	  	
14	Angkutan Laut	  	52	Tukang Pijat/Urut	  	
15	Angkutan Udara	  	53	Tukang Sumur	  	
16	Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang	  	54	Notaris	  	
17	Tukang Sumur	  	55	Pengacara/Advokat	  	
18	Usaha Pasar Harian	  	56	Konsultan Manajemen	  	
19	Usaha Pasar Mingguan	  	57	Konsultan Teknis	  	
20	Usaha Pasar Ternak	  	58	Pejabat Pembuat Akta Tanah	  	
21	Usaha Pasar Hasil Bumi Dan Tambang	  	59	Losmen	  	
22	Usaha Perdagangan Antar Pulau	  	60	Wisma	  	
23	Pengijon	  	61	Asrama	  	
24	Pedagang Pengumpul/Tengkulak	  	62	Persewaan Kamar	  	
25	Usaha Peternakan	  	63	Kontrakan Rumah	  	
26	Usaha Perikanan	  	64	Mess	  	
27	Usaha Perkebunan	  	65	Hotel	  	
28	Kelompok Simpan Pinjam	  	66	Home Stay	  	
29	Usaha Minuman	  	67	Villa	  	
30	Industri Farmasi	  	68	Town House	  	
31	Industri Karoseri	  	69	Usaha Asuransi	  	
32	Penitipan Kendaraan Bermotor	  	70	Lembaga Keuangan Bukan Bank	  	
33	Industri Perakitan Elektronik	  	71	Lembaga Perkreditan Rakyat	  	
34	Pengolahan Kayu	  	72	Pegadaian	  	
35	Bioskop	  	73	Bank Perkreditan Rakyat	  	
36	Film Keliling	  	74	Usaha Penyewaan Alat Pesta	  	
37	Sandiwara/Drama	  	75	Usaha Pengolahan dan Penjualan Hasil Hutan	  	
38	Group Lawak	  	76		  	
1.7	Produksi bahan galian yang dimiliki anggota keluarga
No	Jenis bahan galian	Pemilik dan Produksi Bahan Galian (Ton/Tahun)	Pemasaran Hasil	
		Produksi 	Milik Adat	Perorangan		
1	Batu kali					
2	Batu kapur					
3	Pasir					
4	Emas					
5	Kuningan					
6	Aluminium					
7	Perunggu					
8	Belerang					
9	Batu marmer					
10	Batu cadas					
11	Batu apung					
12	Pasir kwarsa					
13	Batubara					
14	Batu Granit					
15	Batu Gamping					
16	Mangan					
17	Batu Trass					
18	Batu Putih					
19	Pasir Batu					
20	Pasir Besi					
21	Gips					
22	Minyak Bumi					
23	Gas Alam					
24	Perak					
25	Timah					
26	Tembaga					
27	Biji Besi					
28	Uranium					
29	Bouxit					
30	Garam					
31	Nikel					
32